El cáncer de mama: El ejemplo más representativo del avance de la investigación:
El cáncer de mama es el tipo de cáncer más diagnosticado del mundo, y a nivel mundial es el quinto que más fallecimientos causa. Esto lo convierte en uno de los mayores retos de la medicina… ¿actual?
La realidad es que desde la más lejana historia de la humanidad, el cáncer de mama ha sido un auténtico rompecabezas para médicos, estudiosos y filósofos de las más variadas procedencias. Durante miles (sí, miles) de años se ha intentado desentrañar las causas de este tipo de cáncer y se ha trabajado insistentemente en buscar tratamientos adecuados (en muchas ocasiones, lamentablemente, sin tener demasiado en cuenta el impacto o el dolor que se causaba a las pacientes).
Y, sin embargo, casi todo lo que sabemos del cáncer de mama y casi todos los tratamientos eficaces tienen menos de 100 años. En algunos casos, menos de 10.
Repasar la historia del cáncer de mama nos muestra un viaje, a veces curioso y a veces espeluznante, que pone de manifiesto la importancia de la investigación. Y, aunque siga siendo un reto para médicos e investigadores, nos deja bien claro que con suficiente apoyo a la ciencia, en un par de décadas podríamos ser capaces de tratar eficazmente la mayoría de los casos de este tipo de cáncer.
Antigüedad:
El cáncer de mama es, en realidad, uno de los primeros tipos de tumor que fueron descritos. La razón es que en muchas ocasiones produce bultos y lesiones que se ven a simple vista. Por eso no es extraño que ya se documentaran estos tumores en el antiguo Egipto. Uno de los documentos más famosos relacionados con el cáncer y el primero en que se hace una referencia explícita a un tumor, es el papiro Edwin Smith (3.000 – 2500 a.C), que se atribuye al médico-arquitecto egipcio Imhotep. En este documento el médico describía varias características visuales y al tacto del cáncer de mama, y además de sugerir tratamientos como aplicar carne fresca, grasa y miel, concluía que la enfermedad era incurable si la enfermedad era “fría al tacto, abultada y extendida por todo el pecho”.
Ahora bien, las primeras teorías extendidas sobre el origen de estos tumores llegaron bastante más tarde. Hay que tener en cuenta que, durante la Antigüedad, el cáncer no era tampoco demasiado prevalente: Las posibilidades de desarrollar un tumor son mayores a medida que envejecemos, y en la mayoría de las personas morían antes de muchas otras causas. Aun así, los tumores eran un misterio para médicos y filósofos. En la Grecia antigua Hipócrates (460-377 a.C) estaba convencido de que el cáncer de mama no se originaba en el pecho, sino que era una enfermedad de todo el organismo. Hipócrates había formulado la teoría de los humores; es decir, según él estamos compuestos de cuatro sustancias fundamentales (sangre, flema, bilis amarilla, bilis negra), que están perfectamente equilibrados. Cambios en la abundancia de ellos llevaba no sólo a desequilibrios en el carácter, sino a enfermedades. La abundancia de bilis negra era especialmente perniciosa y desembocaba en tumores. En cuanto a la manera de tratarlo, en general abogaba por el uso de medicinas contra los tumores, y sólo aconsejaba la cirugía si el tumor era superficial o provocaba úlceras en la piel. Galeno (200d.C) también estaba convencido que el culpable del cáncer de mama era la acumulación de bilis negra en el organismo, así que para descongestionar esta bilis proponía dejar sangrar abundantemente las heridas de la cirugía. Barbaridades de este tipo son frecuentes a lo largo de esta historia…
En el periodo romano ya se hicieron las primeras clasificaciones de cáncer de mama (según si ulceraban o no o el tipo de lesiones que producían). En aquella época los tratamientos, además de cirugía y cauterización, incluían medicinas de diversas fuentes (desde mezclas que incluían plomo, vino y aceite de oliva a otras que incluían conchas de almejas y ostras). En cuanto a las causas, además de los desequilibrios humorales, también se señalaba a una dieta con demasiada carne o a un mal clima.
Puede que la teoría de los humores nos parezca peregrina, permaneció vigente ¡más de 2000 años!, (hasta que finalmente se estableció que quien produce el cáncer son las propias células de la paciente). Y por extravagante que nos pueda parecer, al menos la medicina se basaba en la observación y el razonamiento, con las evidencias y conocimientos disponibles entonces.
Edad Media y Renacimiento:
Esto cambió en la Edad Media (entre el 476 y 1500 d.C), cuando la medicina se mezcló inseparablemente con las creencias religiosas. En este periodo muchos cristianos tempranos defendían la curación milagrosa gracias a la fe y la oración, y consideraban bárbaros métodos como la cirugía. De todas maneras la teoría de los humores de Hipócrates y Galeno no desapareció ni mucho menos, y entre los tratamientos de la época eran populares ciertas dietas y las purgas (vómitos).
En el Renacimiento (Siglos XVI-XVIII) tuvieron lugar cambios profundos a muchos niveles, tanto en el tratamiento como en las teorías sobre el origen del cáncer.
Uno de los mayores hitos fue que poco a poco la teoría humoral del cáncer empieza a perder fuerza, frente a otras teorías que defienden que el cáncer de mama se origina en los ganglios linfáticos cercanos a ella. Las causas que desencadena estos tumores incluirían traumas, tipos de personalidad o infecciones. Especialmente perniciosa fue la sugerencia que las mujeres melancólicas, tristes y atormentadas (por ejemplo por la pérdida de la belleza) eran las que desarrollaban estos tumores.
La cirugía también vivió un fuerte resurgimiento durante el Renacimiento. Para empezar, se separó por fin del oficio de la barbería. También se benefició mucho de los importantes avances en el estudio de la anatomía. Las cirugías empezaron a hacerse más extensas, para intentar eliminar todo el tumor posible, y evitar dejarse restos de él que pudieran volver a crecer. Por eso se empiezan a intentar extraer, además del tejido del tumor y de la mama, parte de la musculatura del pecho, y se realizaron las primeras mastectomías. Es muy importante que nos detengamos un momento aquí y que recordemos que en ese momento no había anestesia ni antibióticos. Gran parte de las posibilidades de supervivencia de las operaciones tenían que ver con la habilidad y rapidez de los cirujanos. Pone los pelos de punta imaginar lo que tuvieron que pasar estas pacientes.
Siglos XVIII y XIX:
Afortunadamente en el siglo XIX aparecen por fin la desinfección y esterilización de los materiales, el uso de guantes y, por supuesto, la anestesia. Gracias a esto las condiciones de las operaciónes, el dolor de las pacientes y las opciones de supervivencia tras la operación mejoraron drásticamente. mejora radicalmente las condiciones de las operaciones. Las transfusiones, también vitales durante las cirugías, tardaron más en llegar, ya que hasta finales del siglo XIX no se identificaron los grupos sanguíneos.
Estas nuevas condiciones hacen que la cirugía siga siendo la manera más importante de tratar el cáncer de mama. Siguiendo la tradición anterior, para evitar que el tumor se extendiese poco a poco se fueron ampliando las cirugías. William Halsted populariza la mastectomía radical en 1894, que se convirtió un tratamiento estándar durante más de 70 años. La idea era intentar extraer de una sola pieza la mama y la musculatura, para intentar que todo el tumor quedase dentro de esa pieza y no se volviese a extender. Aunque fue un gran avance, esta intervención deja una complicada herida y fuertes efectos post-operatorios. Aún se tardó bastante en discriminar qué pacientes podían recibir tratamientos más conservadores y menos dolorosos y desfigurantes.
Lo que sí que desapareció definitivamente fue la teoría de los humores. La mejora de los microscopios y la teoría celular (que define que todos los organismos estamos formados por células), confluyeron en la certeza de que los tumores se originan a partir de las células de los pacientes. Esto fue un avance inmenso, ya que permitió identificar por fin al culpable de los tumores, estudiarlo y empezar a pensar en tratamientos más allá de la cirugía.
Aunque había quienes abogaban por cirugías más localizadas y conservadoras, otros cirujanos optan por operaciones mucho más radicales, llegando al extremo de amputar un brazo. Lamentablemente incluso así muchas pacientes recaían. La cirugía parecía haber llegado a sus límites. Al menos en solitario.
Siglo XX:
Afortunadamente, a finales del siglo XIX un rayo de luz (nunca mejor dicho) iluminó los tratamientos del cáncer: Röntgen descubre los rayos X en 1895, y Marie Curie el radio en 1898. La radioactividad ha llegado y muchos médicos se apresuran a utilizarla frente a todo tipo de patologías. Emile Grubbe, paciente de cáncer de mama es la primera paciente en radiarse con intención curativa.
La introducción de la radioterapia permitió tratar a las pacientes antes y después de la operación. Esto fue un paso increíblemente importante, ya que se empezó a observar que, para mujeres con tumores tempranos, la cirugía conservadora combinada con radioterapia daba los mismos resultados que la mastectomía radical y muchos menos efectos adversos. Entre 1957 y 1958 la National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project aportó por fin datos contundentes sobre esto. Se trata de una de las primeras grandes organizaciones en utilizar criterios estadísticos, protocolos bien definidos y una distribución aleatoria del tratamiento de las pacientes en un ensayo clínico al estilo de los actuales. Consiguieron mostrar de manera sólida que para muchas pacientes la eliminación del tumor por cirugía y añadir radioterapia era igual de eficiente que la mastectomía y era mucho menos desfigurante.
Pero la radioterapia no fue la única revolución en el tratamiento del cáncer de mama durante el siglo XX. A finales de los años 40 se empezó a utilizar la quimioterapia, por ejemplo. También se observó el papel de las hormonas femeninas en el cáncer de mama. La idea partió de la observación de que el ciclo menstrual hace fluctuar el crecimiento del tumor y que este es más lento en mujeres menopáusicas lleva a teorizar que las hormonas pueden estar implicadas.
Aunque durante unos años los médicos abordaron esto eliminando quirúrgicamente las glándulas adrenales o los ovarios en pacientes de cáncer de mama, pronto aparecieron tratamientos farmacológicos que controlaban la producción y la acción de las hormonas. Estas terapias, que en versiones más modernas siguen siendo fundamentales en el tratamiento del cáncer de mama, supusieron otro enorme salto adelante en las terapias contra el cáncer de mama. A finales de los 90 se aprobó el tamoxifeno, un fármaco sintético que frena las señales de las hormonas femeninas y que ha salvado millones de vidas.
A finales de los años 80 el cáncer de mama lideró una nueva revolución en los tratamientos. En 1987 Dennis Slamon identificó que cierto gen (HER2) se encontraba amplificado (había más copias de lo normal de este gen) en un 20% de las pacientes, y además estas pacientes tenían mucho peor pronóstico. Se dedujo que si se bloqueaba Her2 en estas pacientes quizá podrían mejorar. Con este objetivo en mente en 1991 se iniciaron los ensayos clínicos con anticuerpos para atacar a Her2, dieron unos resultados muy positivos. Finalmente en 1998 se aprobó el revolucionario trastuzumab, que además de haber salvado incontables vidas, tuvo el honor de ser la primera terapia dirigida contra una alteración de un tumor.
Actualidad:
Desembocamos ya en el siglo XXI, una época en la que es difícil centrarse en un solo hito, por la rapidez a la que avanza la investigación.
Por un lado el avance técnico ha facilitado conocer a un nivel de profundidad sin precedentes los detalles moleculares de las células, tanto las sanas como las tumorales. Somos capaces de analizar con muchísimo detalle los diferentes tipos de material genético, las proteínas, moléculas del metabolismo, incluso la microbiota de los pacientes. Eso ha mejorado mucho los diagnósticos, nos ha permitido conocer mejor los diferentes tipos de cáncer de mama y elaborar tratamientos más dirigidos según las características de cada paciente. A esto hay que sumar las diferentes nuevas terapias que se han desarrollado contra HER2, para combatir el tumor cuando las pacientes se vuelven resistentes a las terapias.
Hay que destacar además la irrupción durante la última década de la inmunoterapia contra el cáncer, que ha abierto nuevas vías de tratamiento en tumores de mama que antes no tenían un tratamiento específico, como el cáncer de mama triple negativo.
Pero otras técnicas no se han quedado atrás. También han aparecido nuevas técnicas de radioterapia como la irradiación parcial del pecho, la radioterapia intraoperatoria o la braquiterapia, que deja pequeñas fuentes de radiactividad en el interior del tumor de la paciente.
La importancia de la investigación:
En conclusión, si echamos una mirada atrás en la historia nos encontramos en un momento clave. Durante miles de años, pese al esfuerzo de los médicos, naturalistas, filósofos y eruditos en general, la única opción contra el cáncer de mama ha sido siempre la cirugía. Pero durante los últimos 100 años, la investigación ha empezado a dar sus frutos y a avanzar a pasos agigantados en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Hemos pasado de una medicina basada en el razonamiento y el empirismo a una medicina basada cada vez más en la evidencia. Hemos pasado de cirugías agresivas, dolorosas y con enormes secuelas a tratamientos que cada vez intentan ser más preservadores e impactar menos en la calidad de vida de las pacientes. Hemos pasado de terapias muy generalistas a tender a una personalización cada vez mayor de las terapias.
En especial, las últimas tres décadas han revolucionado completamente la oncología del cáncer de mama, y la velocidad de los avances parece ir en aumento.
Y sólo hay una responsable de esto: La investigación.
Por eso estamos en un momento crítico; con la perspectiva de la historia podemos aspirar a tratar eficazmente el cáncer de mama en un plazo relativamente breve. Quizá solo un par de décadas. Pero para ello, debemos apoyar a la investigación, no podemos bajar los brazos.
Está en nuestras manos.
Dr. Jesús Sánchez, responsable de proyectos de CRIS contra el cáncer.